TOMA DE DATOS PARA POSTERIOR COTIZACIÓN

 D.N.I. DEL TOMADOR:

FECHA DE NACIMIENTO DEL CONDUCTOR:  

FECHA DEL CARNET:  

EXPERIENCIA EN MOTOS:  

MARCA MODELO Y VERSIÓN DE LA MOTO A ASEGURAR :

MATRICULA:

CÓDIGO POSTAL:  

TELÉFONO:  

DATOS PARA EL CÁLCULO DE BONIFICACIONES Y DESCUENTOS

NOMBRE DE LA ÚLTIMA COMPAÑÍA DONDE TENGA O HAYA TENIDO ASEGURADA UNA MOTO:

NUMERO DE POLIZA: